...

Богородчанська селищна рада

Офіційний сайт

Місцеві новини, Медицина

Богородчанська селищна рада

Залишки ліків станом на 15.10.2025 р.

77 07.03.25 ілюстрація оздоровлення від сказу

До уваги громадян публікуємо залишки медичних та лікувальних препаратів, які перебувають на балансі КНП “Центр первинної медичної допомоги” Богородчанської селищної ради.

Залишки ТМЦ
Параметри:Кінець періоду: 15.10.2025 00:00:00
Відбір:Установа Дорівнює “КНП “Центр первинної медичної допомоги” БСР” и Рахунок Дорівнює “201” и Джерело фінансування Дорівнює “НЗСУ”
ТМЦКодОд. вим.СумаКількістьЦіна
Boule Контроль Диф Нормаьний 1*4,5мл00000001068шт3 210,001,003 210,00000
Boule МРА Мікрокапіляр пласт. з ЕДТА 10*10000000001564шт20 950,602200,009,52300
Medinic M cерія Ділуент00000001067шт19 260,003,006 420,00000
Medonic M cерія Лізуючийй  RFID00000001066шт43 335,005,008 667,00000
Адреналін-Дарниця розчин для інєкцій 1,82мг/мл по1мл в амп.,№1000000001987ампул1 057,16190,005,56400
Азур -еозин за Роман.00000000183набір3 700,854,75754,34200
Амбіт р.н для інєкцій ,30 мг/мл; по 1мл в амп,00000001991ампул4 351,69490,008,88100
Аміак р-н 10% 40мл розчин00000000869флак1 494,42102,0013,51263
Анальгін розч.для інєкц.500мг/мл по 2мл в амп.№1000000001498ампул5 101,541135,003,37554
Антигістамін розчин для ін,20мл по 1 мл в амп00000001994ампул936,2535,0026,75000
Аплікатор “Волес” на пластиковій паличці стерильний00000001586шт775,23414,001,87256
Аплікатор пластикова паличка звізкозною намоткою00000000024шт312,65169,001,85000
Аритміл розч.д/інєц.50мг/мл по3мл в амп.№500000001499ампул1 361,45124,0010,99644
АХД 2000екстра00000000059л1 127,937,00167,97667
АХД 2000екстра 1000мл.00000000062шт1 150,005,00230,00000
АХД 2000ультра00000000117л1 016,006,00164,00000
Ацетилсаліцилова кислота по 500мг00000001500табл359,08555,000,64699
Бахіли одноразового використання00000000032пар546,48690,000,79200
Бинт  марлевий нестерильний 7*1400000001592шт1 147,08121,009,48000
Бинт  марлевий стерильний 7*1400000001593шт1 065,02103,0010,34000
Бинт н/с 7*1400000000025шт11,161,0011,16000
Бланідас Софт 5000мл00000001711л24,000,5048,00000
Вата медична н/с 100г00000001597шт8 725,55586,0014,89000
Відріз марлевий 0,9*500000001594шт8 771,40198,0044,30000
Відріз марлевий медичний стер.00000000069шт1 303,1425,0052,12452
Гемоксам р-н 50мг/мл №1000000000101паков450,631,00450,63000
Гемотран розч.д/інєкцій 100мг/мл по5мл00000001291ампул2 140,00100,0021,40000
Гемотран розч.д/інєкцій 50мг/мл по5мл00000001501ампул435,4937,0011,77000
Гепарин -Фармекс роз.д/інкцій 5000МО /по 5мл у флакок00000001522флак2 054,5923,0089,33000
Глюказа 20,0 №1000000000088ампул38,134,009,53250
Глюкоза 40% 20,000000001503ампул6 397,46423,0015,12405
Глюкоза 40% 20,000000000118паков95,3310,009,53300
Глюкоза роч.д/інєк.50мг/мл по 200мл в пляшках00000001502флак749,5031,0021,23300
Голка інєкційна “ВОЛЕС ” розмір 22G (0.7*40мм) однор.викорис.стерил. №10000000001567шт7 265,508050,000,90254
Гуасепт00000000063л1 728,004,00432,00000
Дексаметазон р-н д/ін 0,4%.1мл.№5   амп00000001663ампул304,4888,003,46000
Дексаметазон р-н д/ін 4мг.1мл.№10   амп00000000832ампул2 075,80485,004,28000
Диклофенак 2,5% 3мл, №1000000001989блістер973,70100,009,73700
Диклофенак натрію 2,5% 3,000000000120ампул1 936,63530,003,65401
Дозатор00000000135шт423,664,00105,91500
Дофамін конц.д/інф.3мл. №1000000000097паков5 746,8652,40277,90515
Дротаверин р-н.дін 20мг/мл.2мл.00000000041ампул3 326,41536,006,20598
Ємкість для сечі 120мл стерильна00000001459шт13 456,803283,003,84352
Ємкість для термометра00000000180шт159,001,00159,00000
Жовтий наконечник для піпеточного дозатора типу нестерильний (0-200мкл)00000001577шт239,27860,000,27822
Журнал індикатора для стерилізації 180/100000000001432шт246,001,00246,00000
Засіб для обробки рук “Стерізол” з етанолом 700мл00000001648шт3 300,0011,00300,00000
Ібупрофен тааб.200мг00000001506табл70,6480,000,88300
Ібупрофен тааб.200мг №5000000001990табл2 408,141815,001,32681
Імерсйна рідина для мікроскопії00000001071флак1 091,405,25196,88000
Індикатор для стерилізації Стерілан00000000602шт1 204,404,00301,10000
Кабел пацієнта 10-відведень00000001337шт5 900,002,002 950,00000
Калібратори гемоглобіну наб. д/викор. конт. розч. геиоглоб. ГН,ГС,ГВ.(3фл*1,5мл)00000001456набір1 556,853,00518,95000
Камера Горяєва 4секційна00000000153шт642,001,00642,00000
Каптоприл таб.25мг.00000001507табл193,57104,001,86115
Каптоприл таб.25мг. №2000000000043табл6 501,321960,003,31700
Кетолонг р-н д/ін.30м.амп.1мл.№10  амп00000000833ампул712,07121,005,88484
Контейнер Біобокс ,5л00000001963шт7 900,00158,0050,00000
Контейнер для біологіч.прип.00000000126шт21,906,003,65000
Контейнер для пробірок00000000182шт36,501,0036,50000
Контроль WBC Н+П(2фл*2,5мл)00000001458паков1 797,604,00449,40000
Корвалол кап.фл.25мл.00000000045флак1 396,3545,0031,03000
Кофеїн бензонат натр.10% 1,000000000098ампул323,6545,9030,63488
Кювета 5мм00000000154шт428,002,00214,00000
Лампа бактерицидна00000001167шт120,001,00120,00000
Лампа бактерицидна00000000093шт617,121,00617,12000
Ланцер безпечний  “ВОЛЕС”голка 30G(0,3мм),глибина проколу 1,8 мм,№10000000001837шт1 469,97350,004,19992
Левомвцетин порошок для ро-ну по1г.№1 у флак.00000000870флак643,2012,0053,60000
Лідокаїн 2% 2,0 №1000000000848паков50,602,0025,30000
Лідокаїн 20мг/мл по 2мл в амп.00000001509ампул1 001,90370,001,99831
Лізлформін 3000  1л00000001649шт3 445,006,50530,00000
Лоратадин   таб.10мг.№10 00000000844табл216,46152,001,42409
Лоратадин   таб.10мг.№20 00000001992табл4 440,501000,004,44050
Магнію сульфат розч.д/ін 250мг/мл.по 5мл00000001510ампул5 754,251855,003,10209
Манжетка для дітей00000000137шт198,003,0066,00000
Маска захисна одноразова00000000027шт53,4850,001,06960
Маска медична 3-шарова на резинці №10000000000002паков2 433,6039,0062,40000
Матеріал контролю гематологічний атест.баг.параметрPara12Extend1*2.5 мл00000002023шт4 944,003,001 648,00000
Мезатон р-н 10мг/мл №1000000000099паков144,191,5096,12500
Мезатон р-н 10мг/мл №10  амп00000000839ампул67,297,009,61286
Мезатон р-н 10мг/мл по1мл в амп.00000001511ампул761,3084,009,06317
Метоклопрамід гідрохлорид  р-н.д/ін. 5мг/мл.по 2мл.00000001512ампул2 572,24703,003,65873
Метоклопрамід р-н.д/ін.0.5%амп.2мл. №1000000000054ампул110,9130,003,69700
Мило рідке для рук і тіла Бланідас Софт 1000мл00000001710шт420,006,0070,00000
Мікропепетки00000000175шт20,811,0020,81000
Мікропробірка “Волес” тип Епендорф 2мл00000001585шт197,16498,000,39584
Мікропробірки Епендорфа 2мл00000000023шт78,00195,000,40000
Мішок для утилізації  мед.відходів,черв. 2-вий 60*78см,клас В ,40м00000001713шт827,2088,009,40000
мішок для утилізації відходів00000000990шт342,0038,009,00000
мундштук одноразовий00000000899шт840,00140,006,00000
Набір для визначення глюкози00000000187шт1 468,574,25340,25600
Набір реактивів для визначення гемоглобіну00000000152шт1 516,724,50341,72875
Натрій хлорид  р-н інф.0,9% амп.5мл.№1000000000058паков344,2093,0017,83806
Натрій хлорид 0,9% 100мл. р-н00000000102флак942,7652,0018,13000
Натрій хлорид 0,9% 400мл.р-н00000000100флак88,263,0029,42000
Натрій хлорид розч.д/ін.9мг/мл по 5мл.в амп.00000001513ампул1 483,65375,003,16697
Натрій хлорид розч.для інфузії 9мг/мл по 100мл00000001993флак695,5050,0013,91000
Натрій хлорид розч.для інфузії 9мг/мл по 200мл00000001514флак1 737,89113,0015,88300
Натрій хлорид розч.для інфузії 9мг/мл по 400мл00000001515флак851,7437,0023,02000
Нітрогліцерин  0,5мг00000001516табл823,702240,000,36677
Нохшаверин роз.д/інєк.2% по 2мл№500000001664ампул82,7319,004,35443
Окуляри захисні00000000089шт84,834,0019,41500
Парацетамол таб.500мл.№1000000001517табл1 271,181070,001,22939
Піпетка  П-1 14*100 (Вассермана)00000001478шт192,6060,003,21000
Піпетка до ШОЕ  Панченкова (капіляр)00000001476шт1 797,6080,0022,47000
Піпетка мірна00000000077шт28,801,0028,80000
Піпетка П-1 10*90(Відаля)00000001477шт80,2530,002,67500
Піпетка Салі 0,02мл00000000161шт48,002,0024,00000
Пластикові стаканчики00000001565шт1 032,0020,0051,60000
Пластир нестерильний 500,0*5,0см рулон00000001596шт3 188,97127,0025,11000
Пллексатор пляшок00000000139шт400,004,00100,00000
Пробірка  П-1 14*100(Вассермана)00000001865шт642,00150,004,28000
Пробірка 10*9000000000163шт192,6060,003,21000
Пробірка типу Eppendorf00000002031шт1 501,001900,000,79000
Рукавички огляд. нестер. L00000001206шт1 968,801000,001,96880
Рукавички огляд. нестер. М00000001207шт1 968,801000,001,96880
Рукавички огляд.” MEDICARE”нестер.S00000001926пар885,96450,001,96880
Рукавичкі медичні латексні н/с L00000001599пар1 288,00800,001,61000
Рукавичкі медичні латексні н/с S00000001600пар322,00200,001,61000
Рукавичкі медичні латексні н/с М00000001598пар1 046,50650,001,61000
Сальбутамол -Нео інгаляція під тиском 100мкг/доза по 12мл/200доз00000001518флак3 997,9252,0076,43556
Світло блакитний наконечник Promed для піпеточного дозаторанестерильний (200-1000мкл)00000001578шт204,18812,000,25145
Серветка “ВОЛЕС”30*60мм9нетканинний матеріал,просочений 70%ізоприл спитром)100 шт00000001864паков3 070,9082,0037,45000
Сервитка медич.просочена спиртова (100шт)00000001294паков317,799,0035,31000
Сечові смужки Кормей 1000000001561паков3 060,205,50556,40000
Система для взяття крові 2,6мл з маркуван. PRIMAVETTE V (11.5*66мм)00000001566шт3 210,00250,0012,84000
Системи ПК00000000114шт5,241,005,24000
Скарифікатор00000000019шт4 459,0813023,000,34240
Скло предметне00000000174шт32,981,0032,98000
Скло предметне 25,4*76,2 з шліфованими гранями00000002022шт333,84260,001,28400
Смужки діагностичні  UrineRS H10 (9000)00000001562паков4 571,046,00761,84000
Смужки індикаторні ацетонтест №2500000001075шт66,341,0066,34000
Смужки індикаторні РН №5000000001077шт50,291,0050,29000
Спирт етиловий 96%фл.100мл.00000000056флак18 095,00658,0027,50000
Спріцівка00000001473шт12,001,0012,00000
Стрічка діаграмна 80*2000000001098шт508,9513,0039,15000
Стрічка до кардіографа00000001911шт180,0010,0018,00000
Тампон-зонд(аплікатор)00000002032шт2 850,001900,001,50000
Термометр кімнатний00000000171шт15,731,0015,73000
Термометри00000000140шт43,353,0013,81000
Термомитр ТС 7 в холодильник00000000076шт1 316,3723,0040,92667
Термопапір 110*2500000001920рул3 408,0048,0071,00000
Термопапір 110*2500000000060шт1 734,0030,0057,80000
Термопапір 112*2000000000094шт1 398,6028,0049,95000
Термопапір 215*2000000000061шт753,608,0094,20000
Термопапір 216*3000000000079шт1 670,7636,0046,41000
Термопапір 80*2000000001918рул13 455,00299,0045,00000
Термопапір 80*2000000000037шт128,008,0016,00000
Термопапір 80*2300000001919рул3 479,0071,0049,00000
Тест смужки GluNeo Lite для глюкометра00000001589шт3 430,00350,009,80000
Тест смужки On Call Ektra для глюкоментра00000001587шт28 675,454103,006,98482
Тест смужки Акку Чек Актив 50шт00000001889шт1 700,00200,008,50000
Тест смужки Оn Call Plus для глюкометра00000001588шт16 022,503770,004,25000
Тести для визначення поверхневого антигену гепатиту В00000001580шт975,8457,0017,12000
Тести для визначення Тропоніну І00000001582шт6 462,60171,0037,89708
Тести для виявлення антитіл до ВІЛ1/200000001583шт30 887,841802,0017,19596
Тести для виявлення гепатиту В00000001655шт6 666,10445,0014,98000
Тести для виявлення гепатиту С00000001581шт8 754,74504,0017,94883
Тести для виявлення прихованої крові в калі00000001887шт834,6026,0032,10000
Транспортні пробірки00000000177шт9,602,004,80000
Тримач пляшок00000000067шт2 100,0014,00150,00000
Фармадепін краліоральні 2%фл.5мл.00000000048флак2 525,5050,0050,51000
ФілоНорм (контрол правильності) 3мл “ФД”00000001069флак893,454,00227,37500
Фурасемід роз/д.інкції. 10мг/мл по 2мл в амп.00000001519ампул2 087,47831,002,51195
Халати медичні нестерильні00000000070шт13 952,11374,0037,78981
Хлоргексидин  розчин для зовніш.застос.0,05% 100мл.00000001520флак1 145,28132,008,90800
Хлоропіраміну гідрохлорид р-н.д/ін.20мг/мл.1мл.№500000001521ампул6 192,96436,0014,20405
Хлоропіраміну гідрохлорид р-н.д/ін.20мг/мл.1мл.№500000000049паков214,143,0071,38000
Холестирин -Ф-наб.д/концентр заг.холостерину та його ефірів у сироватці крові люд.(200мл/200макс.виз00000001861шт5 002,255,50909,50000
Холодові елементи00000000084шт1 798,0439,0031,43756
Шапочка берет00000000033шт608,16556,001,04015
Швидкий тест на антиген коронавірусу 2019-nCOV00000001750шт20 030,401036,0019,34474
Шпатель деревяний одн. стерильний00000001595шт3 176,152285,001,39000
Шпатель отоларингологічний “Волес” дерев.150*18*1,6мм00000001925шт6 045,505000,001,20910
Шприц 2,0з2голками00000000034шт1 635,37520,003,14496
Шприц 20,000000000035шт2 224,88531,004,23106
Шприц інєкційний  2,0 трикомпонентний з додатковрю голкою00000001601шт10 318,027700,001,34000
Шприц інєкційний  20,0 трикомпонентний з додатковрю голкою00000001604шт9 118,792980,003,06000
Шприц інєкційний 2мл00000000017шт2 473,091394,001,77410
Шприци інєкційні 10мл00000000016шт218,87100,002,18870
Шприци інєкційні 10мл трикомпонентний без додаткової голки00000001603шт5 287,503750,001,41000
Шприци інєкційні 10мл трикомпонентний з  голкою 0,8*38мм00000001928шт7 276,004000,001,81900
Шприци інєкційні 5мл. трикомпонентний без додаткової голки00000001602шт270,40260,001,04000
Шприци інєкційні 5мл. трикомпонентний з голкою0,7*38мм00000001927шт10 982,208925,001,23049
Штатив для пробірок00000000142шт61,201,0061,20000
Разом569 051,26112393,55110,58194
Параметри:Кінець періоду: 15.10.2025 00:00:00
Відбір:Установа Дорівнює “КНП “Центр первинної медичної допомоги” БСР” и Рахунок Дорівнює “201” и Джерело фінансування Дорівнює “Благодійно отримано”
ТМЦКодОд. вим.СумаКількістьЦіна
Inpamponiю(броміду ангідрид Антровент0,5мг/2мл.00000001792шт356,9010,0000035,69000
Surg ін.-т.доставка установа00000000428шт4,002,000002,00000
Адсорбуючий порошок00000001953шт1 047,003,00000349,00000
Антисептик для рук 100000001641л175,002,5000070,00000
Аптечка першої медичної допомоги в комплекті(бинт,лейкрпл,рукав,марлева повязка)00000002029шт8 600,0010,00000860,00000
Аптечка упаковка00000000240шт200,001,00000200,00000
Бандаж марля 7*4мм00000000237шт750,0030,0000025,00000
Баночка беез кришки до термометрів00000000420шт40,002,0000020,00000
Бинт Ravkolast №2000000001005паков100,001,00000100,00000
Бинт еластичний великий00000001007шт50,002,0000025,00000
Витратні матеріали (Ємкість для забору слини)00000001116шт2 500,002 500,000001,00000
Відра для утилізації00000000814шт540,009,0000060,00000
Вологі серветки для лікарень00000001177шт414,006,0000069,00000
гідрохлортіазід 25мг00000000517табл48,0030,000001,60000
Голкотримач 180мм00000000437шт60,002,0000030,00000
Дезсередник 3,78 л00000001758шт2 017,781,000002 017,78000
Дезсередник для рук 1000мл00000001351шт447,801,00000447,80000
Джгут00000000264шт350,007,0000050,00000
Джгут венозний00000000196шт450,009,0000050,00000
Дизсередник для рук 5л00000001352шт300,001,00000300,00000
Екран захисний00000000813шт250,005,0000050,00000
Захисні костюми00000001759шт7 800,0026,00000300,00000
Захисні костюми одноразові00000001639шт300,0012,0000025,00000
Захисні халати /Coverall Tyre4-B/6-B(L-xl)№5000000000822шт25,0025,000001,00000
Захисні халати /Coverall Tyre5-B/6-B(L-xl)№5000000000821шт50,0050,000001,00000
Зонд гудзиновий двохсторонній 13 см00000000269шт50,001,0000050,00000
Ібупрофен 100мг/5мл сусп.ор 100мл00000001247флак65,263,0000021,75333
ібупрофен 400мл. №5000000000818табл1 593,80130,0000012,26000
Індикатор для холодильника00000000440шт115,221,00000115,22000
Ісорбід нітрат 5мг00000001186шт14,4010,000001,44000
Калоприймачі00000000997шт3 225,0043,0000075,00000
Канюля назальна для СРАС00000001451шт741,0039,0000019,00000
Катетер в/в00000001868шт1 242,0036,0000034,50000
Ковдра виживання 220*14000000000238шт420,007,0000060,00000
Комбінована сумка для автомобіля00000001053шт900,003,00000300,00000
Компрес парафіновий10*10 стер.00000000233шт160,0020,000008,00000
Костюм ізолюючий00000001981шт16 740,0080,00000218,87500
Костюм хімічног захисту ізолюючий одноразомий00000001045шт22 771,84119,00000191,36000
Костюми хімзах.ізол.00000001089шт260,004,0000065,00000
Кровозупинний джгут00000000441шт2,002,000001,00000
Лезо скальпеля стер.дисп.00000000244шт96,0032,000003,00000
Лист пластиков.90*18000000000431шт10,002,000005,00000
Лоток з кришкою00000000250шт800,008,00000100,00000
лоток перевязувальний 300*20000000000249шт400,004,00000100,00000
Маска для СРАС в асортименті00000001452шт4 484,182,000002 242,09000
Маска захисна одноразова00000000027шт496,00496,000001,00000
Маска медична00000001721шт12 720,0014 400,000000,96364
Маска орально назальна для СРАС розмір В00000001453шт1 807,5010,00000180,75000
Маска повнолицева для СРАС  S00000001454шт1 807,5010,00000180,75000
Маска респіратор00000001869шт27 445,002 090,0000014,94030
Маска хірургічна00000001436шт200,00100,000002,00000
Мексален 125 мг.00000001941супозр.704,0032,0000022,00000
Мексален200 мг./5мг-100мг.00000001940флак200,001,00000200,00000
Метронідазол 125мл*5мл  оральна сусп.100мл00000001187шт276,4311,0000025,13000
Нложниці Гунеко 200мм00000000436шт80,001,0000080,00000
Ножиці00000000242шт80,001,0000080,00000
Ножниці00000000387шт120,002,0000060,00000
Ножниці Мауо 140мм00000000432шт859,0013,0000062,50000
Ножниці медичні00000000288шт80,001,0000080,00000
Окуляри захисні00000000089шт275,005,0000055,00000
Памперси  трусики 100000001433шт1 652,00112,0000014,75000
Парацетамол 120мг/5мл 100мл №100000001659шт297,6611,0000027,06000
Паста герметична00000001952шт2 736,004,00000684,00000
Підгузники -трусики для дітей00000001922шт1 606,0073,0000022,00000
Підзузники00000001950шт6 346,00458,0000013,77500
Респіратор-маска Mascarina X-plore173000000000826шт170,00170,000001,00000
Рукавички одноразові медичні00000001004пар1 795,00718,000002,50000
Ручка скальпеля00000000311шт40,002,0000020,00000
Сечоприймачі00000000996шт2 622,0038,0000069,00000
Системи для ПР00000001867шт192,0016,0000012,00000
Скотч медичний00000000235шт20,002,0000010,00000
Слінг для використання зі шкалою00000000427шт750,0015,0000050,00000
Снігномонометр00000000500шт200,001,00000200,00000
Стетоскоп бінауральний00000000417шт1 100,0011,00000100,00000
Стетоскоп фетальний00000000421шт400,004,00000100,00000
Сумка першої допомоги00000000232шт5 400,009,00000600,00000
Сфігмоманометр дорослий00000000251шт400,002,00000200,00000
Таз ниркоподібний нержавіюча сталь00000000429шт200,002,00000100,00000
Тазик ниркопоібний00000000320шт200,002,00000100,00000
Термометр клін.цифровий00000000508шт240,008,0000030,00000
Термометр клінічний цифровий00000000425шт150,005,0000030,00000
Тимоферон00000001944табл344,0080,000004,30000
Фартух захисний багатоазовий00000000253шт3,003,000001,00000
Фурасемід 20 мг.00000001948табл25,0050,000000,50000
Халати захисні Голубі00000001090шт46,0046,000001,00000
Халати медичні одноразові00000001009шт5 700,00200,0000028,50000
Холодові елементи00000000084шт2 481,02190,0000014,07746
Цефіксим орокен 100мг/5мл.00000001791флак544,002,00000272,00000
Чаша з нержавіючої чаші00000000426шт560,008,0000080,00000
Чашка кругла 4л00000000248шт60,002,0000030,00000
Чашка кругла 6л00000000247шт80,002,0000040,00000
Шприц 1,000000000143шт2 250,00750,000003,00000
Шприц без голки 1мл00000001061шт200,00200,000001,00000
Щипці 250*180мм/без кришки00000000418шт330,005,0000066,66667
Щипці артерія Кохера 140мм.00000000859шт160,002,0000080,00000
Щипці Кохер00000000510шт400,005,0000080,00000
Щипці стерил.00000000245шт700,009,0000076,66667
Щіпці перевязувальні стандарт00000000241шт1 000,0014,0000071,11111
Разом169 516,2923 697,50000141,23988

Пов'язані публікації

Contact Form